附件3

学员健康登记表和健康承诺书

姓名
联系电话
参训班次名称
工作单位及职务
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
近14天内有无进出新冠状病毒肺炎疫情中高风险地区	有□ 无□
有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史	有□ 无□
有无核酸检测合格报告	有□ 无□
目前健康状况(有则打“√”,可多选)：
发热( ) 咳嗽( ) 咽痛( ) 胸闷( )

腹泻( ) 头痛( ) 呼吸困难( ) 恶心呕吐( )
无上述异常症状( )
其他需要说明情况
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
本人愿意遵守学校封闭管理要求,除集体教学安排外,结业前不离校、不会客。

填报(承诺人)签名： 填报日期：